До начала 80-х годов в СССР широко использовались технологии мирного атома в медицине. Применение радионуклидных методов в диагностике позволяло выявлять функциональные нарушения работы органов и систем органов, а использование радионуклидов в лечении целого ряда заболеваний приводило к устранению патологических процессов без хирургического вмешательства. Интерес к использованию радионуклидов в целях диагностики и лечения вновь появился в конце 2000-х годов в России.
Широкое использование радиоактивных изотопов в медицине наблюдается в последние два десятка лет в странах Европы и США, что послужило зарождению отдельной медицинской дисциплины – ядерная медицина.
Ядерная медицина – область медицинской науки о диагностике и лечении заболеваний органов и систем органов с помощью радиоактивных веществ. Радиоактивные вещества, используемые ядерной медициной, являются радиофармацевтическими лекарственными средствами – лекарственными средствами, которые содержат в готовой для использования форме один радионуклид или несколько радионуклидов (радиоактивных изотопов).
Уникальность методик ядерной медицины основана на применении специального медицинского оборудования, способного фиксировать ионизирующее излучение, исходящее от пациента, и обрабатывать полученную информацию, преобразуя ее в томографическое изображение, а также на радиофармацевтических лекарственных препаратах, способных накапливаться в определенных морфологических структурах и патологических очагах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.
В последние годы наблюдается активная государственная поддержка развития ядерной медицины. В целях освоения российскими производителями ключевых технологий производства компонентов для современного высокотехнологического диагностического оборудования, оборудования с высокой степенью визуализации, проведения доклинических исследований, организация и проведение клинических исследований инновационных лекарственных препаратов, в том числе для нужд ядерной медицины, была создана и реализуется федеральная целевая программа «Развитие медицинской и фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 и дальнейшую перспективу» [1]. Пятью годами позднее, в рамках поддержки развития ядерной медицины Правительство Российской Федерации утвердило план мероприятий («дорожную карту») «Развитие центров ядерной медицины» [2].
Несмотря на государственную поддержку в разработке и проведении необходимых для государственной регистрации исследований новых отечественных радиофармацевтических лекарственных препаратов, доступных для оказания медицинской помощи с использованием технологий ядерной медицины, в России не появилось. Возможно, данное обстоятельство связано с особенностями государственного регулирования обращения радиофармацевтических лекарственных препаратов.
Как и все вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека, проникающие в органы, ткани организма человека, применяемые для диагностики или лечения заболевания, радиоактивные вещества, применяемые в технологиях ядерной медицины, относятся к лекарственным средствам.
В Российской Федерации отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом в Российскую Федерацию, вывозом из Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств, регулируются Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – Закон 61-ФЗ) [3].
Закон 61-ФЗ распространяется на обращение радиофармацевтических лекарственных средств с учетом особенностей, установленных законодательством Российской Федерации в области обеспечения радиационной безопасности.
Текущая редакция Закона 61-ФЗ позволяет радиофармацевтические лекарственные препараты разделить на две условные группы:
1) радиофармацевтические лекарственные препараты, подлежащие государственной регистрации;
2) радиофармацевтические лекарственные препараты, не подлежащие государственной регистрации.
Характерной особенностью первой группы является серийное производство препарата в условиях соблюдения правил надлежащей производственной практики организацией-производителем, имеющей лицензию на производство лекарственных средств.
Вторая группа препаратов характеризуется необходимостью изготовления препарата непосредственно в медицинской организации.
Следует обратить внимание на то, что деятельность, как по производству, так и по изготовлению лекарственных средств, в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», подлежит лицензированию [4].
При экспертизе радиофармацевтического лекарственного препарата в целях государственной регистрации комиссией экспертов федерального государственного бюджетного учреждения соответствующего уполномоченного федерального органа исполнительной власти, созданного для обеспечения исполнения полномочий этого федерального органа по выдаче разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов и (или) по государственной регистрации лекарственных препаратов (далее – экспертное учреждение). Эксперт при проведении экспертизы лекарственного средства обязан провести полное исследование представленных ему объектов, материалов, дать обоснованное и объективное заключение [3]. Результаты экспертизы лекарственного средства оформляются заключением комиссии экспертов, содержащим выводы о качестве, эффективности и безопасности лекарственного препарата.
По результатам проведенной экспертизы лекарственного препарата уполномоченный федеральный орган исполнительной власти принимает решение о возможности государственной регистрации лекарственного препарата и внесении его в государственный реестр лекарственных средств.
Однако в соответствии с пунктом 6 части 5 статьи 13 Закона 61-ФЗ государственной регистрации не подлежат радиофармацевтические лекарственные препараты, изготовленные непосредственно в медицинских организациях в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Порядок изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов непосредственно в медицинских организациях утвержден приказом Минздрава России от 27.04.2015 № 211н (далее – Порядок изготовления) [5].
В соответствии с частью 4 Порядка изготовления медицинская организация утверждает документацию по изготовлению и обеспечению качества радиофармацевтических лекарственных препаратов, в которой с учетом требований соответствующих фармакопейных статей и общих фармакопейных статей последовательно (поэтапно), подробно описывается технология изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов, устанавливаются предельные значения изменений характеристик радиофармацевтических лекарственных препаратов, требования к сроку их хранения, упаковке и маркировке, контролю качества, а также требования к проведению операций, связанных с очисткой, дезактивацией, дезинфекцией (стерилизацией) оборудования.
Общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи разрабатываются в соответствии с Порядком разработки общих фармакопейных статей и фармакопейных статей и включения их в государственную фармакопею, а также размещения на официальном сайте в сети «Интернет» данных о государственной фармакопеи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.08.2010 № 756н [6], федеральным государственным бюджетным учреждением, созданным для обеспечения исполнения полномочий Министерства здравоохранения Российской Федерации по выдаче разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов и (или) по государственной регистрации лекарственных препаратов в соответствии со статьей 15 Закона 61-ФЗ, в том числе на основании предложений, поступивших от субъектов обращения лекарственных средств. Общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации и составляют государственную фармакопею.
Следует отметить, что в настоящее время Государственная фармакопея Российской Федерации содержит только общую фармакопейную статью ОФС.1.11.0001.15 «Радиофармацевтические лекарственные препараты», то есть документ, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и содержащий перечень показателей качества и (или) методов контроля качества конкретной лекарственной формы, лекарственного растительного сырья, описания биологических, биохимических, микробиологических, физико-химических, физических, химических и других методов анализа лекарственного средства, а также требования к используемым в целях проведения данного анализа реактивам, титрованным растворам, индикаторам.
В тоже время Государственная фармакопея Российской Федерации не содержит фармакопейных статей, содержащих перечень показателей качества и методов контроля качества конкретных радиофармацевтических лекарственных средств.
Вышесказанное не только затрудняет деятельность медицинской организации по формированию фармацевтической системы качества при изготовлении радиофармацевтического лекарственного препарата, но также не позволяет осуществить государственный контроль и надзор за его качеством.
Одновременно следует отметить, что Законом 61-ФЗ не оговариваются правила разработки, доклинических и клинических исследований радиофармацевтических лекарственных препаратов, предназначенных для изготовления непосредственно в медицинской организации. Таким образом, данные, позволяющие оценить эффективность и безопасность изготовленных радиофармацевтических лекарственных препаратов, отсутствуют. Указанные факты не позволят однозначно оценить диагностическую значимость исследования с использованием радиофармацевтического лекарственного препарата, а в случае применения препаратов данной группы в целях лечения – спрогнозировать безопасность и эффективность его проведения.
Таким образом, отсутствие нормативного правового регулирования в вопросах эффективности и безопасности изготовленных радиофармацевтических лекарственных препаратов ставит под вопрос соблюдение приоритетов государственного регулирования обращения лекарственных средств – соблюдение безопасности и эффективности лекарственных средств при их обращении.
Одновременно следует отметить, что в соответствии с приложением 3 Правил надлежащей производственной практики, утвержденных приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от 14.06.2013 № 916 (далее – Приложение) [7], областью применения Приложения является деятельность промышленных производств, ядерных центров, институтов и ПЭТ-центров по производству и контролю качества следующих типов продукции:
радиофармацевтических лекарственных средств;
радиофармацевтических лекарственных средств для ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии);
радиоактивных предшественников для производства радиофармацевтических лекарственных средств;
радионуклидных генераторов.
Таким образом, Минпромторг России отнес деятельность промышленных производств, ядерных центров, институтов и ПЭТ-центров по производству и контролю качества радиофармацевтических лекарственных средств к лицензируемому виду деятельности – производство лекарственных средств.
Необходимо обратить внимание на формулировку, использованную в Приложении, а именно:
приготовление – подготовка набора в медицинской организации путем внесения в него радионуклида, элюированного из генератора, или с помощью радиоактивных предшественников.
Также Минпромторг России указывает на то, что наборы, генераторы и радиоактивные предшественники должны быть зарегистрированы в установленном порядке.
В указанном контексте эффективность, безопасность и качество изготовленных радиофармацевтических лекарственных препаратов может быть доказана в процессе государственной регистрации компонентов, необходимых для изготовления.
Следует также отметить, что отсутствие государственной регистрации радиофармацевтических лекарственных средств, изготавливаемых непосредственно в медицинской организации в соответствии с требованиями Закона 61-ФЗ, противоречит обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, поскольку отношения, возникающие в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации предусмотренных Конституцией Российской Федерации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду, регулируются Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (далее – Закон 52-ФЗ) [8].
Частью 1 статьи 2 Закона 52-ФЗ установлено, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов продукции.
Таким образом, радиоактивные вещества, а радиофармацевтические лекарственные препараты таковыми являются, в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, подлежат государственной регистрации. Закон 52-ФЗ не делает исключений для радиоактивных веществ, изготовленных непосредственно в медицинских организациях.
Поскольку медицинская организация, занимающаяся изготовлением радиофармацевтических лекарственных препаратов, реализует в процессе своей деятельности не лекарственный препарат, а медицинскую услугу, то ее действия подпадают под норму, закрепленную статьей 11 Закона 52-ФЗ, а именно: обязанность индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а именно обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг, а также продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд при их производстве, транспортировке, хранении, реализации населению.
Таким образом, использование при оказании медицинской помощи медицинскими организациями изготовленных радиофармацевтических лекарственных препаратов, в рамках действующего законодательства, может привести к нарушению реализации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.
Аналогичный вывод можно сделать рассмотрев часть 2 статьи 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9] (далее – Закон 323-ФЗ), которой установлено, что право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.
В этой связи в целях совершенствования законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан и обращения лекарственных средств, устранения возможных нарушений конституционных прав и свобод граждан на охрану здоровья полагаем целесообразным устранить возникшие нормативные правовые коллизии.
