Статьи Экспертов

18 декабря 2018
Пожаловаться

СОАС и законодательство

   1
102
2

СОАС - синдром обструктивного апное сна; это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В США Национальным советом по безопасности на транспорте (National Transportation Safety Board, NTSA) проводилось исследование, установившее, что 52% автокатастроф с участием большегрузных автомобилей обусловлены усталостью водителей, около 20 % случаев произошли вследствие засыпания водителей за рулем (по их собственному признанию). По мнению NTSA, в США каждый год происходит около 56 000 автокатастроф из­за сна водителя за рулем. Засыпание за рулем водителей в большинстве случаев обусловлено расстройствами сна, приводящими к дневной сонливости, снижению внимания. Наиболее распространенной патологией является синдром обструктивного апноэ
сна (СОАС).

По данным эпидемиологических исследований, приблизительно 5–7 % населения старше 30 лет страдает СОАС, после 65 лет данная патология выявляется у более чем у 60 % человек. Мужчины страдают СОАС в среднем в два раза чаще по сравнению с женщинами. Основными предрасполагающими факторами являются: ожирение, гипертрофия миндалин, ретрогнатия (сдвиг нижней челюсти кзади) и другие врожденные особенности лицевого скелета, а также избыточное употребление алкоголя и прием бензо­ диазепиновых транквилизаторов на ночь. Сонное апноэ предрасполагает к развитию и более злокачественному течению уже имеющихся сердечно­сосудистых заболеваний. У пациентов, страдающих СОАС, больший риск возникновения острых инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Основные клинические проявления СОАС — храп и остановки дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями, по утрам возможна разбитость и головная боль. Каждый эпизод прекращения дыхания сопровождается гипоксией (снижением уровня кислорода в крови), а также частичным или полным пробуждением мозга, что приводит к резкому ухудшению качества сна. При тяжелых формах апноэ может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь продолжительностью до минуты и больше, что суммарно составляет до 3–4 часов хронической гипоксии во время сна. В течение дня у пациентов, страдающих СОАС, отмечается тяжелая сонливость, снижение внимания. Особую опасность представляют эпизоды острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожнотранспортных происшествий.

В настоящее время разработаны эффективные методы диагностики и лечения СОАС, позволяющие практически полностью восстановить ночное дыхание, нивелировать отрицательные патофизиологические эффекты хронической ночной гипоксии и устранить дневные симптомы. Все это существенно повышает качество жизни пациентов и значительно снижает риск автомобильных ката­строф. Золотым стандартом диагностики СОАС во всем мире признана полисомнография. Этот метод позволяет изучить различные физиологические показатели организма во время ночного сна и включает одновременное выполнение: z электроэнцефалографии (исследование электрической активности мозга с целью определения его работы в разные фазы сна); z мониторирование ЭКГ; z электроокулографию (контроль над движениями глазных яблок); z электромиографию (исследование тонуса мышц подбородка); z определение ороназального (дыхательного) потока (осуществляется при помощи специальных приспособлений, расположенных в области ноздри или угла рта, фиксирующих температуру вдыхаемого и выдыхаемого воздуха); z контроль над дыхательными движениями грудной клетки и живота; z контроль над движениями нижних конечностей; z пульсоксиметрию (определение сатурации — степени насыщенности крови кислородом); z определение положения тела пациента.
Минусы этого метода — его дороговизна и трудоемкость. Лечение апноэ сна в большинстве случаев заключается в СРАР­терапии (Continuous Positive Airway Pressure), основанной на создании постоянного положительного давления в дыхательных путях: во время сна используется специальный прибор, который компенсирует эпизоды отсутствующего дыхания путем нагнетания воздуха в воздушные пути (сейчас таких приборов достаточно много). Показанием для СРАР­терапии является умеренная или тяжелая форма СОАС (индекс «апноэ/гипопноэ» > 15 в час).
Во множестве зарубежных исследований установлено, что значительное число водителей большегрузного транспорта страдает апноэ сна, а отсутствие лечения СОАС повышает риск ДТП в 5 раз. К свеДению
Исследовать ночную пульсоксиметрию и скорость дыхательного потока позволяет респираторное мониторирование во время ночного сна. Методика респираторного мониторинга имеет высокую диагностическую точность и очень удобна для скринингового выявления нарушений дыхания во сне в условиях медицинских учреждений общего профиля и в амбулаторных условиях.

Лечение легкой формы СОАС (индекс «апноэ/гипопноэ» от > 5 до < 15 в час) показано при наличии документированных симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Медицинская экспертиза водителей
Освидетельствование водителей в нашей стране для получения водительского удостоверения проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.06.2015 № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)». Допуск к вождению транспортных средств осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2014 № 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством». Профессиональные водители проходят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (в ред. от 05.12.2014), в приложении № 2 к которому перечислены общие и дополнительные медицинские противопоказания к управлению наземными транспортными средствами.


Это свидетельствует о том, что проблема апноэ сна у водителей, к сожалению, недостаточно хорошо изучена в России. В большинстве европейских стран, США, Турции законодательно закреплена необходимость проведения сомнологического обследования лиц, получающих разрешение на вождение пассажирского и грузового транспорта.


Что делать?
Необходимо внести изменения в действующие приказы Минздрава России: обследование претендентов на вождение грузового и пассажирского автотранспорта, а также работающих водителей на предмет наличия СОАС не реже 1 раза в 2 года должно быть обязательным. Желательно провести полисомнологическое исследование всех водителей грузового и пассажирского автотранспорта, однако это в настоящее время невозможно в связи с малым количеством соответствующих учреждений в России, а также дороговизной и трудоемкостью этого исследования.
Во всех указанных нормативно-правовых актах перечислены различные заболевания центральной и периферической нервных систем, психическая патология, поражение органов слуха, зрения, вестибулярного и опорно-двигательного аппаратов, но отсутствуют любые упоминания о СОАС. 

Нами разработан диагностический алгоритм СОАС, включающий три этапа:

1) анкетирование с помощью специализированных опросников;

2) скрининговый респираторный мониторинг;

3) полисомнологическое исследование лиц с высоким риском развития СОАС.

Наибольшей информативностью обладают опросники Эпфорта и анкета скрининга апноэ во сне . Предварительное анкетирование позволит рационально распорядиться ограниченными возможностями инструментального исследования, а также оптимизировать процесс обследования кандидатов в водители и самих водителей.

Рекомендуется проводить сомнологическое обследование лиц с факторами риска сонного апноэ, среди которых: 1. Ожирение (сдавление дыхательных путей извне жировыми отложениями
на шее, в области глотки). 2. Гипертрофия небного язычка, мягкого неба, миндалин. 3. Наследственная узость верхних дыхательных путей, различные челюстно­ лицевые аномалии, наиболее значимыми из которых являются микро­ и ретрогнатия, приводящие к уменьшению просвета глотки. 4. Курение. 5. Потребление алкоголя перед сном. 6. Прием транквилизаторов и снотворных препаратов.

Вывод

Установление диагноза СОАС позволит начать своевременное лечение, а значит, снизить риск дорожно­транспортных происшествий. В то же время подтверждение СОАС должно являться противопоказанием к вождению автотранспорта только в случае отказа от лечения.

 


Комментарии

2
19 дек. 2018 г., 13:19:52
Спасибо авторам. Очень актуальная статья. Количество ДТП по вине задремавших водителей выросло многократно, а за этим - жизни наших сограждан. Достучаться до МЗ с предложениями непросто. Возможно, надо действовать через Народный Фронт, к которому государство прислушивается. В инициативу вынести два пункта: 1. внесение обязательного сомнологического обследования в стандарт обследования водителей пассажирских и грузовых а/м 2. аккредитование организаций для проведения обследований Возможно, кто-то поделится опытом или поддержит инициативу.
06 февр. 2019 г., 17:43:29
Спасибо большое за комментарий и за интерес к теме! :)